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2019年临床执业医师实践技能考试病例分析经典病例

日期: 2019-08-06 17:01:59 作者: 潘晓娟

  【呼吸系统——慢性阻塞性肺疾病】

  男性,59岁。间断咳嗽、咳痰15年,加重伴呼吸困难、水肿1周。20余年前始出现咳嗽、咳痰,多于秋冬季节发作,使用抗生素及止咳化痰药物治疗有效。近2年来出现活动时气短,有时伴双下肢水肿。平时不规律口服氨茶碱和利尿剂治疗。1周前受凉后出现咳嗽、咳痰加重,为脓性痰,伴呼吸困难及双下肢水肿,呼吸困难以夜间为著。吸烟30余年,平均每日1包,已戒5年。

  查体:T 36.8℃,P 90次/分,R 23次/分,BP 110/80 mmHg,意识清楚,半坐位,口唇发绀,颈静脉怒张。双肺叩诊呈清音,可闻及较多哮鸣音,双下肺可闻及湿性啰音。剑突下搏动增强,HR 90次/分,律齐,P2>A2,胸骨左缘第四肋间可闻及2/6收缩期杂音。肝肋下3 cm,轻压痛,肝颈静脉回流征阳性,脾肋下未触及。双下肢可凹性水肿,无杵状指。

  辅助检查:血常规:WBC 9.1×109/L,N 85.1%,Hb 145 g/L,Plt 239×109L。

  一、初步诊断

  1.慢性阻塞性肺病(COPD)急性发作

  2.慢性肺源性心脏病

  3.右心衰竭。

  二、诊断依据

  1.慢性阻塞性肺病急性加重:

  (1)老年男性,慢性病程,急性加重。

  (2)间断咳嗽、咳痰多年,后出现呼吸困难。本次症状加重后出现脓性痰、呼吸困难加重。

  (3)体检示双肺可闻及哮鸣音、湿性啰音。

  (4)血常规示中性粒细胞比例升高。

  2.慢性肺源性心脏病、右心衰竭:

  (1)基础疾病:COPD。

  (2)肺动脉高压及右心扩大体征:P2>A2、剑突下搏动增强。

  (3)右心衰竭体征:颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性,双下肢凹性水肿。

  三、鉴别诊断

  1.支气管哮喘:双肺可闻及哮鸣音。

  2.支气管扩张:多表现为反复咳嗽、咳脓痰、咯血、胸CT可确诊。

  3.慢性充血性心力衰竭

  四、进一步检查

  1.胸片;

  2.痰培养+药敏,痰涂片革兰染色;

  3.ECG、超声心动图;

  4.血气分析;

  5.肝肾功能、电解质;

  6.病情缓解后可行肺功能检查。

  五、治疗原则

  1.休息、持续低流量吸氧。

  2.联合使用抗菌药物。

  3.静脉使用糖皮质激素。

  4.联合使用支气管舒张剂治疗。

  5.纠正水、电解质和酸碱紊乱。可使用利尿剂改善患者的右心功能。

  6.必要时考虑机械通气治疗。

  这道病例分析的题目较难,诊断有两项:

  1.慢性阻塞性肺病急性加重

  2.慢性肺源性心脏病、右心衰竭,写全这两项诊断的2分才算拿全。通过 “间断咳嗽、咳痰15年,加重伴呼吸困难、水肿1周”可以大致判断是COPD, COPD可以引起肺源性心脏病、右心衰竭,“肝颈静脉回流征阳性”又证明是右心衰

  【消化系统——肝硬化】

  男性,50岁。腹胀乏力半年,加重1周。

  半年前开始乏力,腹胀,自服“酵母片”无效,未系统诊治。自入院前1周开始症状加重,伴腹痛及发热(体温最高达38.5℃),遂于门诊就诊。发病以来,食欲差,尿色深,尿量少,大便正常,体重增加2 kg。十年前体检时发现HBsAg阳性。无长期服药史,无特殊嗜好。

  查体:T 38.0℃,P 96次/分,R 20次/分,BP 120/60 mmHg。神志清,查体合作。慢性病容,巩膜轻度黄染,颈部可见2个蜘蛛痣。双肺呼吸音清,叩诊心界不大,心率96次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆,有压痛及反跳痛,肝脏无肿大,脾肋下3 cm可及,移动性浊音(+),肠鸣音4次/分,双下肢水肿。

  辅助检查:血 WBC 5.5×109/L、N 85%,L 15%,Hb 79 g/L,Plt 53×109/L。ALT 62 u/L,AST 85 u/L,A/G=0.8,HBV-DNA 5.13×105。腹水检查:外观为黄色略混浊,比重1.016,WBC 660×106/L,中性粒细胞72%,腹水细菌培养有大肠杆菌生长、抗酸染色(-),未见肿瘤细胞。

  一、初步诊断

  1.肝硬化失代偿期

  2.自发性腹膜炎可能性大

  3.脾功能亢进

  4.乙型肝炎活动

  二、诊断依据:

  1.有长期HBsAg阳性。

  2.主要临床表现在乏力,腹胀基础上,出现腹胀加重伴发热,腹痛。

  3.查体:慢性病容,可见蜘蛛痣,腹膨隆,腹膜刺激征阳性,移动性浊音(+)。

  4.辅助检查:血白细胞、红细胞及血小板三系减少,中性粒细胞比例增高。A/G倒置,肝功能异常,HBV DNA高载量。腹水为渗出液改变,并以多核白细胞为主,细菌培养出大肠杆菌,细胞学检查阴性,抗酸染色(-)。

  三、鉴别诊断

  1.结核性腹膜炎:多见于女性,可出现发热、盗汗及腹膜刺激征,腹水多为渗出液改变,血沉增快,ADA升高,抗结核治疗有效。

  2.化脓性腹膜炎:多伴有全身中毒症状,腹部症状和体征明显,腹腔可抽出脓性液体。

  3.肿瘤性腹膜炎:可见于胃癌、妇科恶性肿瘤等腹腔脏器进展期肿瘤病患者,腹胀、消瘦、贫血可为首发症状或突出症状,腹水细胞学检查、内镜及影像学检查有助于鉴别诊断。

  四、进一步检查

  1.尿常规,粪便常规,肾功能,血电解质:对明确有无并发症及确定治疗方案有重要意义。

  2.血沉、肿瘤标志物:有助于诊断和鉴别诊断。

  3.腹部超声:可以了解肝脾等腹部脏器形态、大小、有无占位性病变、门脉宽度、血流及有无腹水、腹水量等。

  4.胸片,超声心动图:用于了解心肺情况。

  五、治疗原则

  1.饮食疗法:选择高热量、富含维生素且易消化食物及优质蛋白。

  2.应用抗菌药物:应选择以针对杆菌为主,兼顾球菌的抗生素(如Ⅲ代头孢类抗生素等),疗程一般不少于2周。

  3.腹水治疗:限制钠、水的入量,酌情应用利尿剂;输注白蛋白可以提高胶体渗透压,减少腹水的生成,改善血循环;必要时放腹水。

  4.保肝治疗及对症处理。诊断肝硬化抓住的主要特征:肝掌,蜘蛛痣,脾大,往往合并乙肝病史


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